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调查报告披露，2025年10月24日17时14分在瑞福鑫公司内，和平运输公司司机杨清举驾驶涉事槽罐车至瑞福鑫公司供氯车间西门口， 自行打开距地约1.2米的卷帘门，将半挂车倒入供氯车间，与车间内南侧放置载有槽车罐（编号 1615-56）的挂车（车牌照号为 津 D7020 挂）并排停放，先后断开牵引车气动和电气控制系统， 打开挂车支腿支撑，将挂车与牵引车分离。

19时41分，王云松（未佩戴半面罩式防毒面具）进入供氯车间，先从南侧槽车罐的扶梯上至罐顶，依次打开罐顶两个液相阀、两个气相阀和一个鹤管球阀， 然后经工艺管道操作平台上至北侧槽车罐顶部重复前述操作打开阀门并进行试漏。19 时45分，王云松上至工艺管道操作平台查看压力表，南侧槽车罐的压力约为0.61兆帕，北侧槽车罐的压力约为0.65兆帕，随后把南北两侧槽车罐对应工艺管道操作平台上的手动供氯阀门打开。

20时07分，司机杨清举发现供氯车间液氯泄漏后，自驾驶室取出并穿戴全面罩式防毒面具从瑞福鑫公司正门进入厂区，至供氯车间吸收塔侧小门，看见供氯车间内氯气弥漫无法进入，因感觉防毒面具过滤效果不佳，遂返回厂外牵引车处更换滤毒盒，后计划与瑞福鑫公司安全部负责人高桂州驾车去中控室取正压式空气呼吸器，其间在正门处发现员工李某祥，将其送至厂区南侧十字路口处安全地带冠博体育平台，后二人开车自正门西侧的货运出入口到达中控室门口。

此次事故发生泄漏的物质为液氯冠博体育平台，即液态氯冠博体育平台，分子式 Cl2， 分子量70.91，为金黄色的油状液体，熔点-101 摄氏度，沸点-34 摄氏度，常温常压下为气态，密度比空气大（相对密度 2.5），易溶于碱溶液和有机溶剂；属于剧毒化学品，空气中最高允许浓度为1毫克/立方米，吸入人体能严重中毒，主要通过呼吸道侵入，刺激黏膜，高浓度可致肺水肿、昏迷甚至死亡，有剧烈刺激作用和腐蚀性；火灾危险性为乙类，属于强氧化剂。

调查报告载明了事发的原因。直接原因系涉事鹤管上拉断阀致断螺栓长期处于疲劳状态，涉事槽车罐顶部出口法兰与鹤管法兰连接完毕后，拉断阀致断螺栓因过载被拉断，拉断阀阀芯锈蚀卡滞，内部弹簧无法回弹，造成拉断阀应急封闭功能失效冠博体育平台，导致槽车罐内液氯从拉断阀阀体拉断处泄漏。事故扩大的原因是涉事槽车罐内液氯泄漏后，因槽车罐紧急切断系统功能失效，槽罐车司机杨清举未能打开事故槽车罐左前下方紧急切断系统的远控阀，致使槽车罐内液氯持续泄漏并快速气化，不断向四周蔓延，波及厂内及周边群众。

事发后，瑞福鑫公司夜班中控室操作工王云松发现氯气泄漏后，于10月24日19时54分电话报告瑞福鑫公司供氯车间主任刘庆国，刘庆国因正在住院要求其报告瑞福鑫公司厂长、当日值班领导刘成玉，但王云松未按要求报告。刘成玉在公司会议室闻到氯气味道，撤离至安全地带后于20时02分电话报告瑞福鑫公司主要负责人李长旭。20时05分，李长旭向其父李连波报告氯气泄漏。20时55分，李长旭拨打119消防报警电话，称瑞福鑫公司发生氯气泄漏，泄漏位置可能是储罐，泄漏量约2立方米，无法进入现场，请求救援；同时，瑞福鑫公司员工杨颖向滨海新区应急管理综合执法支队太平镇大队副大队长于涛报告事故。21时06分，李连波拨打110报警电话冠博体育平台，上报氯气泄漏事故。

调查评估认为，瑞福鑫公司应急准备不充分、先期处置指挥混乱、应急处置不力。企业相关责任人未在第一时间采取有效措施控制泄漏源，造成事故影响范围持续扩大，导致政府部门必须进行大规模人员疏散，严重影响社会面安全稳定；未向周边企业及群众通报事故情况，导致周边企业员工、居民及路过司机没有及时远离危险区域，出现中毒受伤、死亡；企业主要负责人接报后信息报送迟缓，未立即向有关部门报告，导致相关政府部门不掌握事故情况，造成最先抵达现场的医护人员因情况不明误入高风险区域受伤。 事故发生后，市、区两级党委、政府领导高度重视，立即作出救援部署，相关负责同志深入一线、靠前指挥；属地人民政府、 市级各相关部门接报后信息流转通畅，应急、公安、卫健、气象、 环保、消防等部门响应及时、上下联动、专业处置、妥善应对，全力救治伤员，有力控制事故范围进一步扩大，排除次生、衍生灾害隐患。

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